Рег. № __________                                                   Директору ГБОУ СО «СОШ п.Алексеевка

   от «_____» ___________ 20___г.                           Хвалынского района имени В.М.Пашина»

                                                                                     Симонову Владимиру Александровичу       

                                                                                      __________________________________

                                                                                      __________________________________

                                                                                   Ф.И.О родителя (законного представителя) ребенка     

                                                                                     ____________серия ______№__________

                                                                                     (документ, удостоверяющий личность родителя 

                                                                                                                                                    (законного представителя)) 

                                                                                     Проживающего(ей) по адресу: 

                                                                                     ___________________________________                                                                                     Контактный телефон___________________

                                                                                    E-mail: ______________________________

                                                                                

ЗАЯВЛЕНИЕ

           Прошу принять на обучение по образовательным программам дошкольного образования в дошкольное отделение ГБОУ СО «СОШ п.Алексеевка Хвалынского района имени В.М. Пашина» моего ребенка _______________________________________________________________________________,                   фамилия, имя, отчество ребенка                                        

«____» ____ 20 ___ года рождения, место рождения _______________________________________________________________________________,                                                                                                                                                              проживающего по адресу:________________________________________________________

                          (место жительства ребенка)

в группу _________________________________ направленности с «___» ________20___г.

                             (указать направленность)                                                    

Сведения о втором родителе (законном представителе):

_______________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество второго родителя (законного представителя) ребёнка)

_______________________________________________________________________________

( адрес места жительства второго родителя (законного представителя) ребёнка, телефон)

                                                                        

________________                                                                        _______________

           дата                                                                                             подпись                                                                                                                                                                                                  Язык обучения - РУССКИЙ

​

_______________                                                                        _______________

           дата                                                                                             подпись

С  уставом,  лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,  права и обязанности воспитанников, постановлением о закреплении территорий, информацией о сроках  приема документов ознакомлен(а):

   

________________                                                                            _______________

         дата                                                                                                    подпись

 

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

 

    ________________                                                                                   _______________

            дата                                                                                                            подпись

Расписку в получении документов при приеме ребенка в дошкольное отделение ГБОУ СО «СОШ п.Алексеевка Хвалынского района имени В.М. Пашина» на руки получил(а) 

 

«____» ___________ 20____ года          ____________    ______________________

                                                                      (подпись)                      (Ф.И.О.)